발행일:2021.3.4.(목)

-교육 비전-

즐거운 배움으로 함께 성장하는 행복한 학교

교무실 : 542-1633

행정실 : 542-0439

급식실 : 543-2392

F A X : 543-0633

- 응급환자 관리 및 개인정보 수집 동의서, 건강조사 안내-

(    )학년 (    )반 (    )번  이름(              )

본교에서는 학교건강검사규칙 제4조의2(건강조사의 항목 및 방법)에 의거하여 학생 건강조사를 실시합니다. 본 조사 결과는 학생들의 건강한 학교생활을 위해 통계처리 및 분석하여 학생 건강관리계획 수립시 반영에 활용되오니 학교에서 알고 참고해야 할 건강상 문제가 있다면 학부모님께서는 가능한 자세히 적으셔서 3월  12일(금)까지 학교로 보내주시기 바랍니다. 기타 비밀유지 등의 이유로 기록을 원치 않는 경우는 담임교사나 보건실(□542-1633)로 직접 연락 바랍니다.

1. 학교 응급환자 관리 절차 안내 및 응급환자 관리 동의, 개인정보 수집•이용 동의

학교생활 중 발생하는 응급상황에 대한 신속하고 체계적인 구급처치 및 후송을 위하여 교내 응급환자 관리에 대한 절차를 알려드립니다. (근거: 교육부 학교응급관리 매뉴얼, 응급의료에 관한 법률 제2조)

1) 응급후송이 필요한 경우나 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 보건실에서 응급조치하고 보호자에게 연락 후 인계하여 병원진료를 받도록 합니다.

구분	위급한 상황일 경우(보건교사 및 담임교사 동행)	위급하지는 않으나 병원으로 후송할 경우(학부모에게 인계)
상황	- 기도폐쇄, 심한 호흡곤란, - 맥박이 약하거나 없을 때 - 출혈이 심한 경우, 의식이 없을 때 - 기타 응급상황일 경우	- 염좌, 단순골절이 의심 될 때 - 열성질환, 단순 외상 - 기타 병원치료가 필요할 경우

2) 병원에 가야 하는 상황에서 보호자와 연락이 안 되는 경우, 응급조치 가능한 학교 인근병원으로    후송하며, 필요시 119에 연락하여 응급 후송 할 것입니다.

3) 학교 교육과정 중 일어나는 사고에 한하여 학교안전공제회에 신청이 가능하며 담임선생님께 문의하시면 됩니다.

<학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서 및 개인정보 수집 이용 동의>

※ 응급사고 발생 시 가장 먼저 부모님에게 연락드립니다. 그러나 보호자와 연락이 안 되는 경우, 학교 인근병원으로 긴급후송하며, 필요시 119에 연락합니다. 본교에서의 응급사고 시, 응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 본교에 위임할 것에 동의합니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □ 2021년 월 일 ✿보호자 성명: (서명)
학년-반-번호		학생 이름	성별	생년월일		자주 가는 병원명
			남/여
보호자 연락처	(부)				부모 부재 시 연락 가능한 2차 전화번호		관계 : 전화번호 :
	(모)
혈액형 : A, B, O, AB 중 기록, Rh타입에 √표시					( )형, Rh+( ), Rh ( )

※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다(동의를 거부할 권리가 있으나 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.)

1. 이용목적: 응급상황 발생 대비, 학생 건강검사 시 의료기관에 정보제공, 감염병 발생 시 정보제공

2. 수집항목: 학년 반, 번호, 이름, 성별, 주소, 생년월일, 자주 가는 병원, 학부모 성명 및 연락처, 건강문제, 혈액형

3. 보유·이용기간: 2021년 3월 2일 ~ 2022년 2월 28일

4. 개인정보의 제3자 제공 받는 자: 응급 상황 발생 시 진료 받는 의료기관, 학생 건강검진기관, 교육청

※ 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

동의함 □   동의하지 않음 □  2021년   월    일   ✿보호자 성명:        (서명)

2. 법정 감염병 시 등교중지 안내

1) 법정 감염병이나 전염력이 강한 질병에 걸린 경우 감염병 확산을 막기 위하여 학교·학원 등을 등교중지합니다.

2) 병원에서 확인받은 “의사 소견서”등을 담임선생님께 제출하시면 감염병으로 결석한 기간을 출석으로 인정합니다. (예: 수두, 수족구병, 유행성이하선염, 유행성결막염 등)

<뒷면에 계속됩니다.>

3. 건강조사-현재 건강상태(√표시): 건강 (     ) 허약 (     ) 질병 있음 (     ) 체육활동 불가능 (     )

건강행동 항목	해당사항에 √표시를 하고 「예」에 답한 경우 해당하는 내용을 자세히 적어 주십시오.	예	자세하게 기입	아니오
식생활	아침식사는 어떻게 먹습니까? ① 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 거의 먹지 않음
신체활동	지난 일주일 동안 세번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 했습니까?
가정 및 학교생활	우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 줍니까?
	가정(가족)내의 문제가 걱정이 됩니까?		무엇이 :
	★자주 맞는다고 생각합니까?		누구에게 :
	★집을 나가고 싶은 때가 자주 있습니까?		언제 : 왜 :
	★지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?		누구로부터 :
	★주변에서 자주 매를 맞거나 폭력으로 인해 안전을 위협받고 있습니까?		누구로부터 :
	★싫은 느낌인데도 내 몸을 너무 자주 만지는 사람이 있습니까?		누가 :
흡연 음주 약물	★지난 1년 동안에 담배를 피운 적이 있습니까?		언제 :
	★지난 1년 동안에 술을 마신 적이 있습니까?		언제 :
	가족 중에 담배나 술을 너무 해서 걱정 되는 사람이 있습니까?		누구 :
사회성/ 정신건강	★학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?		언제 : 왜 :
	모든 것이 귀찮고 자신감이 없는 편입니까?		왜 :
	★외롭고 우울한 경우가 자주 있는 것 같습니까?		언제 : 왜 :
	★자살을 심각하게 생각하거나 시도한 적이 있습니까?		언제 : 왜 :
	화가 나면 난폭한 행동을 합니까?		왜 :
	차분하지 못하고 주변에 방해가 되는 경우가 있을 정도로 지나치게 활동적입니까?		왜 :
TV/인터넷	텔레비전을 하루에 2시간 이상 봅니까?		①2-3시간 ②3시간 이상
	★ 인테넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 합니까?		①2-3시간 ②3시간 이상
선생님께 하고 싶은 말이나 상담, 고민이 있으면 구체적으로 기록해주세요.

구      분

해당하는 곳에 √ 또는 기록

현재 아픈 곳이 있거나, 과거 앓았던 질환으로 현재 건강에도 영향을 받고 있는 경우는 해당사항에 √표 하시고 아래사항에 자세히 적어 주세요.

질환명	치료현황					체육·일반활동 가능여부		수술 여부
	입원			치료 후 완치	현재 통원 치료 중
	3월미만	3-12월	1년이상
						가능	불가
심장질환
백혈병
소아당뇨
종양
신장질환
뇌병변 질환
간질
소아정신과질환
기타질환

▶ 위 질환 중 해당사항이 있는 경우 진단명 : (                     ) 진단년도 : (         )

▶ 장애등급 있으면 기록(예: 뇌병변, 지적장애 *급 등) : (                                  )

▶ 현재 정기검진 중인 병원명 및  방문주기 : (                                           )

▶ 현재 복용 중인 약물 또는 사용 중인 주사제 류 : (                                     )

▶ 학교에서 주의 할 사항 자세히 기록 :

청력문제(해당사항에 √표)

▶없음(    ), 보청기 착용(    ), 좌측(    ), 우측(    ), 그 외 문제 기록(                           )

시력문제(해당사항에 √표)

▶없음(    ), 안경 착용(    ), 난시(    ), 사시(    ), 그 외 문제 기록(                          )

알러지성질환 등으로

응급약품을 소지하는

경우(해당사항에 √표)

▶해당없음(         )                    ▶천식으로 기관지확장제 소지(                  )

▶자가주사용 에피네피린 소지(          ) ▶기타 : 소지 약품 있으면 기록(                )

알러지성 질환 및 약물∙

음식 알레르기 유무

(해당사항에 √표)

아토피피부염

알러지성 비염

천식

알러지성 결막염

기타(약물이나 음식명 있는 경우 필히 기록)

2021. 3. 4.

선 단 초 등 학 교 장